ایمپلنت ها برای بازسازی دندانها هنگام مراجعه به بهترین متخصص ایمپلنت مورد استفاده قرار میگیرند اما گاهی امکان دارد باعث آسیب به اعصاب و عروق فک شوند. کانال آلوئولار تحتانی خونرسانی و حس دندانهای آسیاب بزرگ و آسیاب کوچک (مولار و پرمولر) فک پایین را تامین می کند. شاخه انتهایی آن از سوراخ منتال فک به عنوان عصب منتال خارج می شود. در ادامه به مبحث آسیب به عصب توسط ایمپلنت نیز می پردازیم:
سه شاخه عصبی از سوراخ منتال
- یک شاخه پوست ناحیه چانه را عصب دهی می کند.
- دو شاخه دیگر حس پوست ناحیه لب پایین را تامین می کند.
ناحیه انتهایی از عصب آلوئولار تحتانی که در استخوان فک می ماند و به سمت جلوی فک حرکت می کند عصب incisive نام دارد که خون و حس دندانهای قدامی و کانین (نیش) را تامین می کند. عصب آلوئولار تحتانی شایع ترین عصب آسیب دیده در حین جراحی های ایمپلنت است (۴/۶۴%) و پس از آن رتبه دوم مربوط به عصب لینگوال است (۸/۲۸%).
تفاوت میان عصب آلوئولار تحتانی و دیگر صدمات اعصاب حس این است که صدمات وارده به عصب آلوئولار تحتانی اغلب iatrogenic هستند و در ۸ هفته اول پس از آسیب بهبود نمی یابند. آسیب به عصب به شدت کیفیت زندگی بیمار را تحت تاثیر قرار میدهد.
فاکتورهای مکانیکی که می توانند باعث آسیب به عصب شوند؟
- سوزن تزریق
- دریل ایمپلنت
- ایمپلنت
- براده های استخوان (foreign body)
- هماتوم
- تیغ جراحی
- وسایل کنار زننده بافت نرم
فاکتورهای اتیولوژیک شیمیایی و گرمایی در حین عمل باعث آسیب به ساختار عصب می شوند.
آسیب به عصب متعاقب بی حسی
بی حسی به میزان زیاد در حین جراحی ایمپلنت بطور موثر از درد و اضطراب بیمار می کاهد ولی گاهی بی حسی های موضعی آسیب به عصب آلوئولار تحتانی می تواند رخ دهد. حتی گاهی آسیب به عصب آلوئولار تحتانی متعاقب یک بی حسی بلاک نیز گزارش شده است، هر چند بسیار محدود است.
نشان داده شده است که پریلوکائین ۴%(سیتانست) و آرتیکائین ۴% نسبت به لیدوکائین آسیب بیشتری به عصب می زنند. گزارش شده است که ۵۴% آسیب های عصب در حین بلاک فک تحتانی توسط آرتیکائین رخ میدهد.
آسیب به عصب آلوئولار تحتانی بوسیله دریل ایمپلنت
شدیدترین نوع آسیب توسط دریل و ایمپلنت بوجود می آید. آسیب ها وارده در حین جراحی به عصب می تواند به دو صورت رخ دهد:
- بصورت مستقیم (مکانیکی یا شیمیایی)
- غیر مستقیم (ایسکمی و تحریکات حرارتی)
اکثر دریل های ایمپلنت کمی از طول خود ایمپلنت بلندتر هستند و این خود احتمال آسیب را (نسبت به محاسبات استخوان باقیمانده) بیشتر می کند. یکی دیگر از علت های آسیب به عصب جابجایی ایمپلنت بدرون کانال می باشد برای مثال در خلف تبدیل استخوان اسفنجی غالب است و فضای بینی ترابکولی بیشتری وجود دارد . که این خود باعث فرورفتن ایمپلنت به سمت کانال می شود.
تحریکات حرارتی
تحریکات حرارتی می تواند باعث نکروز استخوان اطراف ایمپلنت و تخریب های ثانویه به عصب آلوئولار تحتانی شود. بافتهای عصبی به آسیب های حرارتی استخوان حساس تر هستند و حرارت بالا می تواند توسط سرعت بالای دریل و عدم رسیدن مایع سرم به درون استخوان ایجاد شود.
ضخامت ناحیه نکروز به واسطه حرارت مستقیما به میزان حرارت ایجاد شده بستگی دارد. حرارت ۴۷ درجه سانتیگراد برای ۵ دقیقه می تواند باعث ۲۰% تحلیل استخوان شود. نظریات درمورد سیستم خنک کننده مایع داخلی یا خارجی متفاوت است.
آسیب به عصب آلوئولار تحتانی توسط ایمپلنت
آسیب توسط ایمپلنت به عصب می تواند بصورت زیر باشد:
- مستقیم: ورود ایمپلنت به کانال
- غیر مستقیم: (ایسکمی و یا عفونت)
ایمپلنت فوری پس از کشیدن دندان در مواقعی که کانال به حفره دندان کشیده شده نزدیک است باعث آسیب به عصب می شود. در کل باید حداقل حدود ۵/۱ میلی متر فاصله از ایمپلنت تا کانال وجود داشته باشد. عصب آلوئولار تحتانی ممکن است به علت عفونت اطراف ایمپلنت مورد آسیب قرار گیرد.
آسیب به عصب آلوئولار تحتانی توسط اسکالپل
در مواقعی که تحلیل بسیار شدید در استخوان وجود دارد سوراخ منتال به سطح استخوان می رسد در این موارد به منظور جلوگیری از آسیب به عصب توسط اسکالپل (تیغ جراحی) باید برش فلپ را لیگوالی تر زد و بصورت تمام ضخامت (full thickness) فلپ را بلند کرد.
اتفاقات متعاقب آسیب به عصب
هنگامی که عصب آلوئولار تحتانی (فک پایین) توسط ایمپلنت مورد آسیب قرار می گیرد، دژنراسیون معکوس به سمت سیستم عصبی مرکزی و دژنراسیون والرین (wallerian) در عرض چند دقیقه رخ میدهد. حتی وقتی که اعصاب قطع شوند پس از خارج ساختن ایمپلنت آنها به سرعت به سمت یکدیگر حرکت و بهم متصل می شوند.
این مکانیزم دفاعی می تواند در عرض ۲ الی ۳ هفته کامل شود. اتصال مجدد معمولا برقرار می شود مگر اینکه آسیب نوروپاتی شدید باشد. البته اتصال مجددعصب الزاما به معنای ترمیم کامل زخم نیست چون امکان دارد عصب از لحاظ هیستولوژیکی اتصال یابد ولی عملکرد مناسب را نداشته باشد.
عصب آلوئولار تحتانی بسیار پیچیده است و مسئول حس های زیر است:
- لمس
- سرما
- گرما
- فشار
اگرچه مکانیزم عملکرد هرکدام از آنها متفاوت است.
مکانیزم دردهای نوروپاتیک
پروسه التیام عصب آسیب دیده تنها محدود به ناحیه آسیب دیده نمی شود و تمام سیستم محیطی تا مرکزی از مخاط تا استخوان را درگیر می کند.
درد از ناحیه عصب آلوئولار تحتانی به کورتکس سوماتوسنسوری منتقل و شناخته می شود که باعث فعال شدن سیستم ممانعت از درد به سمت ناحیه و پایین می شود که این خود باعث تغییر در حس دیگر اعصاب در ناحیه صورت می شود.
ارزیابی میزان نوروپاتی
دژنراسیون والرین در طی ۱ تا ۲ هفته پس از آسیب به عصب اتفاق می افتد پس از آسیب باید تست های زیر انجام شود:
- تست حس لامسه tactil sense test
- تست کشف اجسام touch detection
- تست تمایز دو نقطه two point discrimination
- آستانه تست الکتریکی
- تست سرما و گرما
باید توجه شود که ایمپلنت باید در ۳۶ ساعت اول خارج شود و این زمان طلائی نباید از دست رود.
داروهای مورد تجویز
- ویتامین B12 برای رژنراسیون پایانه های عصبی بسیار مفید است.
- استروئیدها برای کاهش ادم و نوریت (neuritis) بسیار مفید است.
- داروهای ضد افسردگی سه حلقه ای tricyclic antidepressant: در صورتی که دردهای نوروپاتیک وجود داشته باشد تجویز می شو در این موارد از داروهای ضد صرع (antiepileptic agent) نیز می توان استفاده کرد.
- کتامین و مورفین و لیدوکائین بصورت وریدی برای کنترل درد مفید هستند در صورتی که علائم کاهش نیابد و درد برای ماهها باقی بماند نیاز به جراحی باشد. کمپرس گرم هم در این موارد بسیار مفید است.