با افزایش امید به زندگی امروزه یکی از چالش های جدید دندانپزشکان در خصوص درمان بیماران، درمان بیمارانی با سن بالای ۸۵ سال می باشد. همچنین براساس نیازها، تقاضا و مسائل مالی و حتی با در نظر گرفتن توانایی جسمی افراد مسن حتما باید در برنامه ی درمان در نظر گرفته شود.
در درمان ایمپلنت دو اهداف مد نظر می باشد که شامل اهداف اولیه و ثانویه می باشد و بایستی به هردوی آن نیز توجه لازم داشته باشید.
اهداف اولیه: شامل بدست آوردن نتیجه درمان موفق با قابلیت پیش بینی بالا و میزان مشکلات کم می باشد. یک ایمپلنت باید در موقعیت مناسب ۳ بعدی به استخوان جوش بخورد. در صورت عدم رعایت این مسئله و زوایای نا صحیح در دراز مدت نیروی اضافه به ایمپلنت وارد می شود. قطر و طول ایمپلنت باید برای هر ناحیه در دهان مناسب باشد تا بتواند در دراز مدت در زیر نیروی جویدن تاب بیاورد.
اهداف ثانویه: حداقل تعداد جراحی و با محافظه کارانه ترین روش های ممکن، حداقل درد و ناراحتی پس از کار و دوره التیام و درمان کوتاه می باشد. این مسئله به خصوص در افراد مسن بسیار مهم است چون آن ها انعطاف و قدرت بدنی جوانتر ها را ندارند.
خواسته اصلی افراد مسن بدست آوردن دوباره قدرت جویدن می باشد که این مسئله ارتباط ویژه ای با کیفیت زندگی این افراد دارد.
انتخاب بیمار و موفقیت درمان
تجویز درمان ایمپلنت اغلب نه تنها به شرایط دندانی و دهانی بیمار ارتباط دارد بلکه تا حد زیادی تابع شرایط بدنی و پزشکی آنها می باشد. در افراد بسیار مسن مشکلات مفصلی ومحدودیت های حرکتی باعث سخت تر شدن بهداشت دهان و حتی در آوردن و گذاشتن دست دندان مصنوعی می شود سن بالا یک مورد عدم تجویز برای ایمپلنت نیست منتها افراد مسن به راحتی درمانهای جدید را نمی پذیرند و باید مزایا و معایب آن را به تفصیل و با حوصله برای آنها توضیح داد.
نیروی بدنی و وضعیت حرکات دست ها باید قبل از طرح درمان بررسی شوند تا مشخص شود آیا خود شخص به تنهایی قادر به رعایت بهداشت فرد خواهد بود یا خیر؟
آرتریت روماتوئید و آرتروز بیماری های شایعی در افراد مسن هستند در صورت عدم توانایی تشخیص برای رعایت بهداشت باید با اعضاء خانواده یا مراقب شخص صحبت کرد و آن ها را در طرح درمان دخیل کرد و به آنها گوشزد کرد که ایمپلنت نیاز به بهداشت بسیار عالی دارد. پس از درمان موفق و بازیابی قدرت جویدن باید به مراقبین او اعلام کرد که بیمار از این به بعد توانائی جویدن غذای سفت تر را دارد.
برای جایگزینی تک دندان از دست رفته ایمپلنت ها معمولا درمان بسیار عالی هستند ولی در صورتی که بهداشت بیمار نامناسب، بزاق وی کم و پوسیدگی متعدد دیده شود باید در گذاشتن ایمپلنت کمی شک کرد. در افراد مسن در صورتی که ۲۰ عدد دندان روبروی هم داشته باشند و مبتلا به بیماری های مختلف باشند بهتر است دندان های کرسی (مولار) با ایمپلنت جایگزین نشوند و در حقیقت هیچ درمانی صورت نگیرد و بیمار می تواند بدون مشکل با همان دندان ها جویدن را به خوبی انجام دهد.
مواردی وجود دارد که در صورت جایگزینی یک دندان با ایمپلنت پروتز متحرک بیمار می تواند به آن ایمپلنت و دندانه ای باقیمانده تکیه کند و در نتیجه می توان از گذاشتن ایمپلنت اضافی پرهیز کرد. در بعضی موارد که بیمار دست دندان متحرک دارد ولی لق است و استخوان کافی برای ایمپلنت های استاندارد ندارد می تواند از چند ایمپلنت با طول کوتاه استفاده کرد و پروتز متحرک بیمار برروی آن تکیه کند.
اوردنچر به چه معناست؟
استفاده از ایمپلنت برای ثبات دست دندان کامل فک پایین یکی از بزرگترین دستاورد های دندانپزشکی مدرن می باشد. استفاده از ۲ عدد ایمپلنت در زیر پروتز کامل مصنوعی بیمار باعث:
- کاهش آتروفی و تحلیل استخوان .
- افزایش قدرت جویدن .
- کاهش آتروفی عضلات صورت.
- بالا بردن سلامتی بیمار.
در فک بالا استفاده از اوردنچر باعث می شود دیگر نیازی به پیوند استخوان و جراحی های سینوس لیفت نداشته باشیم . اوردنچر یعنی پروتز متحرک بیمار بروی ۲ یا ۴ عدد ایمپلنت قرارمی گیرد.
خصوصیات کلینیکی و پزشکی افراد مسن
امروزه دیدن افراد بالای ۸۰ سال که در سلامت بدنی و ذهنی هستند یافته تعجب برانگیزی نیست. مراقبت های پزشکی پیشرفته و سطح بهداشت بالا نسبت به گذشته باعث طول عمر و امید به زندگی بسیار بیشتر شده است .
مشکلات پزشکی که باید در طرح درمان ایمپلنت در نظر گرفت شامل:
- بیماریهای قلبی عروقی.
- دیابت.
- پوکی استخوان.
- سرطان.
- پارکینسون.
- زوال عقل.
- دهان خشک.
- بیماریهای روماتویید.
- سوء تغذیه و تغذیه نا مناسب.
این بیماری ها با تاثیر بر داروهای آن ها می تواند برروی التیام زخم،جوش خوردن ایمپلنت به استخوان و در نتیجه در موفقیت دراز مدت ایمپلنت تاثیر بگذارد. در این باره مشاوره با پزشک معالج بیمار و دریافت توصیه نامه کتبی الزامی است.
جنبه های جراحی در درمان ایمپلنت در افراد مسن
از جنبه جراحی باید ۲ نکته مهم را در زمان طرح درمان جراحی در نظر گرفت:
- به حداقل رساندن تروما ( آسیب) جراحی.
- وجود ریسک فاکتورهای پزشکی که در این بیماران شایع است.
ریسک فاکتورهای پزشکی
بیماری های قلبی عروقی یکی از علل اصلی مرگ در بیماران است و با افزایش سن شیوع آن بالا می رود. این افراد برای جلوگیری از ایجاد لخته خون معمولا از داروهای ضد انعقادی ( مشابهات ویتامینk) مثل وارفارین و هپارین استفاده می کنند. استفاده از آسپرین هم در این بیماران بسیار شایع است.
امروزه قطع داروهای ضد انعقادی برای جراحی های دهان یا ایمپلنت توصیه نمی شود چون خطرات حاصل از قطع آن (ترومبو آمبولی ) بسیار جدی تر و خطرناک تر از ریسک اندکی خونریزی پس از جراحی می باشد. در مواقعی که pt(INR ) بیمار حتی تا ۵/۳ برابر حد نرمال باشد، برای کشیدن دندان یا گذاشتن ایمپلنت مشکلی ایجاد نمیشود . به همین علت اندازه گیری INR در روز جراحی و استفاده از دهان شویه tranexamic acid توصیه می شود.
برای بیمارانی که ضد انعقاد های خوراکی مصرف می کنند جراحی ایمپلنت بدون هیچ مشکلی قابل انجام است منتها استفاده از گاز آغشته به ترانگزمیک اسید پس از جراحی توصیه می شود. بیمارانی که یک نوع داروی ضدپلاکت مصرف می کنند نیاز به تغییر دارو ندارند بیمارانی که استنت دارند معمولا از دو نوع داروی ضد پلاکت استفاده می کنند که در آن ها هم به علت احتمال خطر ترومبوزو انفارکتوس نیاز به قطع کردن داروها نیست. در این صورت احتمال خونریزی بیشتر در حین جراحی وجود دارد که با مواد هموستاتیک (متوقف کننده خون ) کنترل می شود.
برای به حداقل رساندن کبودی پس از عمل باید از سیل کننده های فیبری استفاده کرد. بهترین راه برای جلوگیری از هماتوم (تجمع خون زیر مخاط و پوست ) استفاده از روش پانچ (بدون فلپ) در مواردی که امکان آن وجود داشته باشد. بهترین متخصص ایمپلنت باید از تداخلات میان داروهای ضد انعقادی و دیگر داروها ( مثل آنتی بیوتیک و ضد التهاب های غیراستروئیدی) آگاه باشد.
این مسئله مهم است که به خانواده یا مراقب شخص آگاهی داده شود که در صورت در صورت ایجاد خونریزی های کوچک دهان را شستشو ندهند و بیمار تف نکند و با فشار یک گاز استریل درآن ناحیه خونریزی را متوقف کنند.
داروهای ضد تحلیل استخوان مثل بیس فسفونات که به مدت زیادی (چند دهه) در استخوان می مانند مانع بزرگی بر سر راه ایمپلنت هستند. بیماران دارای سرطان با متاستاز استخوان ( پستان یا پروستات) یا بیماران دارای میلوما مولتیپل اغلب داروهای ضدتحلیلی با دوز بالا بصورت داخل وریدی دریافت می کنند. درمان ایمپلنت در این بیماران به علت عدم التیام زخم و احتمال نکروز استخوان فک مجاز نمی باشد.
در عوض بیماران دارای پوکی استخوان دوزهای پایین از داروهای ضد تحلیلی را دریافت می کنند و درمان ایمپلنت در اکثر آن ها به صورت موفقیت آمیزقابل انجام است. ریسک احتمال نکروز فک در این بیماران حدود ۷/۰%در ۰۰۰/۱۰۰ نفر می باشد.
حدودا ۱۰۰ بیمار نکروز فک در این گروه بیماران در دنیا گزارش شده است. داروهای ضدتحلیل استخوان مانع بسیار قوی برای فعالیت های تحلیل در استخوان هستند و برای دهه ها در استخوان می مانند بنابر این هرچه مدت درمان با این داروها (بیس فسفونات) بیشتر بوده باشد احتمال ایجاد نکروز فک هم بیشتراست. پس ازسه سال درمان با داروهای ضد تحلیل ریسک نکروز فک افزایش می یابد و بهتر است که حدودا ۳ ماه قبل از ایمپلنت داروها قطع شود.
تجویزوریدی دوز پایین بیس فسفونات در هر ۳ ماه یکبار و یا تجویز زیر پوستی سالانه دوبار بعضی داروها مثل (denosumb) راحتی بیشتری برای بیمار نسبت به داروهای خوراکی دارد. تا به امروز شواهدی مبنی براینکه تجویز داخل وریدی دوزهای پایین بیس فوسفونات دارای ریسک بیشتری برای نکروز فک نسبت به انواع خوراکی داشته باشد وجود ندارد.
دیابت افراد مسن و کاشت ایمپلنت
دیابت نوع ۲ (بیماری قند) یکی از بیماری هایی است که بصورت معمول افراد مسن را مبتلا می کند. در صورتی که میزان قند خون بیمار کنترل شده باشد تفاوتی در میزان موفقیت آن ها نسبت به افراد غیردیابتیک وجود ندارد. سطح قند خون بیمار می تواند توسط آزمایشی به نام HbA1c مشخص شود که میزان میانگین قند خون بیمار را در ۹۰ روز گذشته نشان میدهد و به صورت ایده آل پایین تراز ۶%است.
در صورت عدم کنترل دیابت افزایش قند خون می تواند با ترمیم زخم و جوش خوردن ایمپلنت تداخل پیدا کند. درد و ناراحتی پس از عمل بویسله چند کار کاهش می یابد برای مثال بوسیله عدم باز کردن وسیع لثه که این روش کمترین درد و ناراحتی و خونریزی پس از عمل را دارد. درمورد سینوس لیفت هم روش های بسته (closed) نسبت به روشهای باز (epem) ارجح است البته روش پانچ فقط در صورتی ممکن است که حجم استخوان و میزان لثه چسبنده به حد کفایت باشد و برای مشخص شدن این مسئله حتما نیاز به رادیوگرافی های سه بعدی (cbct)می باشد.
امروزه ایمپلنت هایی با سطح بهبود یافته در دسترس هستند
سطوح تیتانیومی آب دوست که به آن SLAactive و innicell گفته می شود: از مواد با استحکام بالاتر در مقابل شکستن ساخته می شوند. مثل آلیاژهای زیرکونیوم – تیتانیوم (roxolid) که به آن راکسالید گفته می شود. بنابر این امروزه ایمپلنت های کوتاه و با قطر کمتر نسبت به دهه های گذشته بیشتر مصرف می شوند. در بسیاری از موارد استفاده از ایمپلنت کوتاه ۶ میلی متری می تواند به عدم انجام سینوس لیفت منجر شود و درد و ناراحتی بیمار و طول مدت درمان و هزینه او کاهش می یابد. بعلاوه با وجود ایمپلنت با قطر ۳/۳ اشترومن straumann نیاز به پیوند استخوان در نواحی با قطر پایین وجود ندارد .
نتیجه گیری:
سن به خودی خود مورد منع تجویز ایمپلنت نیست. با مشاوره با پزشک معالج افراد مسن، انجام ایمپلنت در اکثر موارد ممکن است و سطح زندگی آن ها را به طرز شگفت انگیزی بالا می برد.