درمان های ضد انعقادی یکی از شایع ترین درمان های پزشکی مدرن می باشد و دارو های مورد استفاده در آن ها جزء ۵۰ داروی شایع مورد استفاده در پزشکی است. با زیاد شدن میانگین سن جامعه میزان استفاده دارو های ضد انعقادی نیز بالا می رود. مدیریت قبل از عمل این بیماران برای پروسه های دندانپزشکی همیشه محل شک و بحث بوده است و علت آن هم بالا بودن احتمال خونریزی در صورت قطع دارو و مشکلات ترومبوآمبولی (بالا رفتن احتمال سکته) در صورت قطع دارو های ضد انعقادی بیمار می باشد. در ادامه به مبحث ملاحظات ایمپلنت در بیماران با مشکل انعقادی نیز می پردازیم:
فلسفه دارو های ضد انعقادی
درک علم پزشکی از فیزیولوژی سیستم قلبی عروقی باعث به کار گیری دارو های ضد انعقادی در این قبیل بیماری ها شد.
کاهش وقوع ترومبوآمبولی (لخته خون در عروق) اغلب هدف دارو های ضد انعقادی خوراکی بیماران با تاریخچه بیماری های زیر می باشد:
- آنژین
- آترواسکلروزیس
- فیبریلاسیون دهلیزی
- سکته مغزی
- استنت های عروق کرونری
- ترومبوز عروق vein
- بیماریهای قلبی ایسکمی
- انفارکتوس قلبی
- پروتز دریچه های قلبی
- آمبولی ریوی
برای فهم طریقه تاثیر دارو های ضدانعقادی خوراکی یک فهم پایه از هموستازیس (پروسه بند آمدن خون) لازم است.
به صورت خلاصه هموستازیس دارای مکانیزم ۳ قسمتی می باشد که شامل:
- اسپاسم عروقی
- تشکیل لخته پلاکتی (plug)
- انعقاد
آسیب عروقی خونی باعث انقباض عروقی از طریق رفلکس عصبی و اسپاسم های میوژنیک می شود. همچنان که عروق منقبض می شوند باعث کم شدن قطر رگ می شود.
کلاژن ها باعث تحریک پلاکت ها و تغییر شکل آن ها و آزاد شدن گرانول از آن ها می شود ترشح پلاکت ها (آدنوزین دی فسفات و پروستوگلاندین ها) باعث تجمع بیشتر پلاکت ها و تشکیل نهایی پلاگ پلاکتی که باعث بسته شدن رگ می شود.
یک سری از فاکتور ها (مثل ۵ و ۱۰) باعث تبدیل پروترومبین به ترومبین می شود. ترومبین هم با تعامل با فیبرینوژن باعث ایجاد فیبرین می شود که در نهایت با کراس لینگ و گیر انداختن پلاسما، اجزاء عروقی مثل پلاکت و سلول های خونی عروق خونی باعث بستن رگ می شود.
ارزیابی لابراتواری بیماران ضدانعقادی
مشکلات خونریزی دهنده می تواند توسط آزمایش های لابراتواری مختلفی مشخص شود:
- شمارش پلاکت
- BT(BLEEDING TIME )
- PROTHROMBIN TIME (PT)
- Partial Thromboplastin Time
- INR
سوالات متداول در ارتباط با پلاکت ها
شمارش پلاکت: شمارش پلاکت یک ارزیابی کمی از عملکرد پلاکت ها به دست می دهد.
میزان پلاکت نرمال چقدر است؟ ۰۰۰/۱۰۰ تا ۰۰۰/۴۰۰ (سلول در میلی مترمکعب). شمارش پلاکتی کمتر از ۰۰۰/۱۰۰ ترومبوساتیوپنی نامیده می شود و اغلب همراه با خونریزی زیاد پس از عمل ماژور می باشد.
میانگین عمر پلاکت ها چقدر است؟ ۱۲-۷ روز
زمان خونریزی (BT)
آزمایش زمان خونریزی یک ارزیابی از تعداد د و عملکرد پلاکت ها می دهد. تست زمان لازم برای این که خونریزی یک برش پوستی بند بیاید را نشان می دهد. میزان نرمال زمان BT بر اساس روش انجام تست متفاوت است ولی حدودا بین ۱ تا ۶ دقیقه تغییر است.
Bleeding Time در چه بیمارانی افزایش می یابد؟
- آنومالی های پلاکتی
- مصرف داروهای موثر بر عملکرد پلاکت
زمان پروترومبین (PT)
زمان پروترومبین نشان دهنده موثر بودن راه خارجی انعقاد برای تشکیل لخته نشان می دهد. پروترومبین تایم نرمال نشان دهنده سطح نرمال فاکتور ۷و فاکتورهای هر دو راه خارجی و داخلی (۵ و ۱۰ و پروترومبین و فیزیوژل) می باشد.
میزان نرمال زمان پروترومبین چقدر است ؟۱۰ تا ۱۵ ثانیه.
پروترومبین تایم معمولا درچه مواردی انداره گیری می شود؟ برای بررسی اثر داروهای ضد انعقادی خوراکی مثل وارفارین.
زمان ترومبوپلاستین پارشیال (PTT)
این زمان موثر بودن راه داخلی انعقادی را برای تشکیل لخته فیبرین مشخص می کند این تست مشخص کننده تمام فاکتور ها است به جز فاکتور ۷ .
زمان نرمال ترومبوپلاستین پارشیال چقدر است (PTT)؟ ۲۵ تا ۳۵ ثانیه
(PTT) معمولا برای چه مواردی استفاده می شود؟ برای مونیتور کردن درمان هپارین
INR چیست؟
INR برای بیمارانی که تحت درمان ضد انعقادی مزمن قرار دارند طراحی شده است و اجازه مقایسه تست از یک آزمایشگاه به آزمایشگاه دیگر را می دهد در حقیقت نرمال شده بر اساس میانگین های نرمال یک آزمایشگاه می باشد. یک بیمار با پارامتر های انعقادی نرمال میزان INR یک (۱) را دارد. رنج درمانی بیماران مصرف کننده داروهای ضد انعقادی بین ۲ تا ۵/۳ برابر است.
داروهای ضد انعقادی
۱- استیل استیک اسید (آسپرین):
در ایالات متحده آمریکا بیش از ۳/۱ جمعیت آسپرین مصرف می کنند. در میان بیماران با بیماری های قلبی عروقی شیوع آسپرین بیش از ۸۰%می باشد. آسپرین وقتی به عنوان یک داروی ضدانعقادی به کار برده می شود دوز های آن از ۸۱ تا ۳۲۵ میلی گرم متفاوت است آسپرین برروی پلاکت ها تاثیر می گذارد پس از قطع آسپرین ۱۰ روز طول می کشد تا وضعیت پلاکت کاملا به قبل بازگردد.
۲- Clopidrogel sulfate (پلاویکس):
یک داروی ضد انعقادی است که برای جلوگیری از حوادث آترواسکروتیک برای بیماران با تاریخچه مشابه بیماران درمان شونده با آسپرین به کار می رود. در حقیقت پلاویکس معمولا در ترکیب با آسپرین بکار می رود تا تاثیر بیشتری دردرمان شرایط قلبی عروقی داشته باشد.
طریقه عمل پلاویکس چگونه است؟
- از طریق جلوگیری از تجمع پلاکتی: تاثیر پلاویکس برروی پلاکت ها غیر قابل برگشت است و برگشتن زمان خونریزی به سطوح زمان معمولا پس از ۵ روز از قطع دارو رخ می دهد.
- وارفارین سدیم (کومادین): میانگین عمر وارفارین ۳۶ ساعت می باشد و مدت اثر یک تک دوز آن بین ۲ تا ۵ روز می باشد.
این دارو معمولا برای درمان ضدانعقادی طولانی مدت بیماران با تاریخچه زیر استفاده می شود:
- فیبرپلاسیون دهلیزی
- دریچه های مصنوعی قلب
- حوادث مغزی عروقی
- ترومبوزهای وریدی
- انفارکتوس میوکارد
- آمبولی ریوی
بیماران درمان شونده با وارفارین سدیم به صورت کلی بیماران با ریسک بالا (High risk) در نظر گرفته می شوند.
- هپارین: هپارین یک داروی قوی با طول اثر کوتاه می باشد و توسط سلول های بازوفیل و ماست سل ها ایجاد می شوند. هپارین باعث تحلیل برداشت ترومبین در گردش خون که در نهایت باعث کاهش تشکیل فیبرین می شود. برخلاف دیگر دارو های ضد انعقادی هپارین به ویسله انفوزیون وریدی به صورت کوتاه مدت استفاده می شوند.
ارزیابی قبل از ایمپلنت
هنگامی که برای کاشت ایمپلنت به بهترین متخصص ایمپلنت مراجعه می کنید، تصمیم برای قطع دارو های ضدانعقادی از پروسه ایمپلنت بر چندین فاکتور وابسته است.
در ارزیابی قبل از عمل بیمار باید ملاحظات زیر بررسی شوند:
- سلامت کلی بیمار
- نوع داروهای ضدانعقادی
- میزان احتمالی خونریزی
بیمارانی که داروهای ضد انعقادی مصرف می کنند با هم متفاوت هستند مثلا مردی ۴۰ ساله با فشار خون جزئی و آترواسکروزیس (تصلب شرائین) اولیه با مردی ۶۰ ساله با تاریخچه سکته قلبی و دارای استنت عروقی کرونری متفاوت هستند. به صورت کلی مشاوره با پزشک معالج بیمار بسیار مهم است.
میزان INR زمان چقدراست؟
از ۸/۰ تا ۲/۱٫ میزان INR درمانی برای شرایط های مختلف بیماری های قلبی عروقی متفاوت است ولی به صورت کلی بین ۲ تا ۳ می باشد. برای دریچه های قلب مصنوعی INR تا ۴ پیشنهاد می شود. برای دندانپزشکی حداقل نیاز به INR 3 یا کمتر می باشد. چنانچه از دهان شویه ترانگزامیک اسید استفاده می شود با INR 5/4 هم می توان بدون مشکل بیماران را درمان کرد.
نوع کار انجامی نیز بسیار مهم است مثلا برای پر کردن یک دندان نیاز به قطع داروهای ضدانعقادی نیست ولی وقتی پیوند بافت همبند انجام می دهیم به خاطر خونریزی زیاد نیاز به قطع داروهای ضد انعقادی می باشد. در پروسه های جراحی دندانپزشکی از هر تک ناحیه حدود ۲۰۰ میلی لیتر خون از دست می رود. از دست دادن خون در حین جراحی به مهارت و تجربه متخصص جراحی نیز بسیار بستگی دارد.
در مواردی که جراحی سخت و کار توسط افراد کم تجربه انجام می شود امکان از دست دادن خون تا ۲ برابر نیز وجود دارد ولی به صورت کلی از دست دادن خون در پروسه های دندانپزشکی کمتر از ۲ ساعت باشد حدود ۲۰۰ میلی لیتر است. در اهدا خون میزان خون اهدایی حدود ۴۷۰ میلی لیتر است پس میزان از دست دادن خون در جراحی دندانپزشکی در رنج نرمال قرار می گیرند.
مدیریت خونریزی
ریسک خونریزی های متوسط تا شدید به واسطه اعمال دندانپزشکی برای اکثر بیماران کمتر از ۱%می باشد.
درحالی که ریسک در اکثر بیماران مصرف کننده داروهای ضدانعقادی با ابزارهای مصنوعی ساده قابل کنترل است مثل:
- فشار مثبت: فشار به زخم های داخلی دهانی به صورت موضعی توسط یک گاز مرطوب برروی ناحیه خونریزی دهنده انجام می شود (استخوان با ساکت دندان کشیده شده) و یا فشار دادن فلپ برروی استخوان. روش دیگر بخیه کردن لبه های زخم می باشد که باعث فشار به ناحیه و کم شدن خونریزی می شود. خونریزی منیور (کوچک) اغلب توسط فشار با گاز بند آورده می شوند و نیاز به مداخله دیگری نمی باشد.
- سلولز اکسیده: سلولز اکسیده مثل Surgicel (سرجیسل) مثل اسفنج های ژلاتینی قابل جذب عمل می کند از خصوصیات خوب این محصول PH پایین آن می باشد. PH پایین دارای خواص ضد باکتریایی می باشد. گستره وسیعی از میکروب های گرم منفی و گرم مثبت و باکتری های مقاوم به آنتی بیوتیک نسبت به سلولزاکسیده حساس هستند و از بین می روند. این محصول در حدود ۱۴-۷ روز بعد کاملا جذب می شود. یک نمونه عالی آن متعلق به شرکت eticon (جانسول جانسون )می باشد.
- ازوکانستریکتورها: بی حسی های دندانی حاوی وازوکانستریکتور (یا مواد رگ فشار یا تنگ کننده عروقی) می باشد که باعث افزایش طول اثر و عمق و حداقل کردن ریسک توکسیسیتی (سمیت) بی حسی دندانپزشکی می شود.
- اپی نفرین: شایعترین ماده رگ فشار مورد استفاده در بی حسی دندانپزشکی می باشد. اپی نفرین یک کاتکول آمین که باعث تحریک انقباض عروقی می شود که جلوگیری کننده از خونریزی می باشد.
- محصولات کلاژن قابل جذب: این محصولات مثل Collaplug وCollatape و Collcote از تاندون های گاو تهیه می شود و در عرض حدودا ۱۴ روز جذب می شود. این محصولات باعث هموستاز (بند آمدن خون) از طریق فعال سازی راه انعقاد درونی می شود.
- اسفنج ژلاتینی قابل جذب: ژل فوم یک اسفنج ژلاتینی قابل جذب است که از حیوانات تهیه می شود و قادر است که از طریق تهیه یک ماتریکس به بند آمدن خون کمک کند و این ژل فوم ها معمولا در عرض ۵ روز جذب می شوند.
- محصولات منشاء گرفته از Chitosan: این محصولات مثل Hemcon بسیار در بند آوردن خون موثر هستند و در جنگ ها از آن ها استفاده می شوند. کیتوزان یک پلی ساکارید است که خواص ضد باکتری هم دارد.
- ترنگزامیک اسید: ترنگزمیک اسید یک دهان شویه ضدانعقادی است و بیمار ۷ روز پس از جراحی روزی ۴ بار می تواند استفاده کند.
- ترومبین موضعی: ترومبین موضعی به ثبات لخته خون کمک می کند و معمولا همراه با یک حامل مثل اسفنج ارایه می شود.
- الکتروکوتری: از یک جریان الکتریسیته با فرکانس بالا استفاده می شود و باعث بند آمدن خون در موارد خونریزی های شدید می شود.
نتیجه گیری:
اکثر بیماران مصرف کننده داروهای ضد انعقادی مادامی که میزان INR آن ها در رنج درمانی باشد (۲۹-۳۴) می توانند بدون مشکل تحت درمان های دندانپزشکی قرار گیرند. خطرات قطع کردن داروهای ضدانعقادی برای بیمار بیشتر از مقداری خونریزی است ولی در کل برای هر بیمار باید طبق دستورات پزشک معالج او رفتار کرد.
چنین افرادی که کاشت ایمپلنت فوری برای آن ها تجویز می شود، می توانند با مراجعه به دکتر میثم آریام از بهترین خدمات درمانی بهره شوند. با دندانپزشکی کسرا تماس بگیرید.