ایمپلنت های دندانی استاندارد طلایی برای درمان بی‌دندانی در اکثر موارد شده اند.۵۰ سال توسعه مواد و پیشرفت مسائل بیولوژیکی و تحقیقات کلینیکی راه را برای این همه موفقیت ایمپلنت های دندانی هموار کرده است. در ادامه به مبحث حفظ دندان یا کاشت ایمپلنت نیز می پردازیم:
وقتی ایمپلنت در یک موقعیت ایده‌آل قرار داده شود و طرح روکش آن مناسب و نگهداری بیمار (مسواک نخ دندان) مداوم باشد به موفقیتی ۹۷تا ۹۹ درصد در دراز مدت دست می یابد. سطح پیشرفت در این زمینه به حدی است که ایمپلنت های دندانی به خصوص آنهایی که سطحی خشن دارند یک راه درمانی قابل اتکا برای جایگزین دندان ها هستند.
ایمپلنت دندان:
ایمپلنت بالاترین ترین میزان موفقیت را در میان تمام وسایل خارجی به کار رفته در بدن دارد. با توجه به موفقیت های روز افزون ایمپلنت این تمایل وجود دارد که باور شود که ایمپلنت های دندانی به اندازه دندانهای طبیعی خوب هستند (اگر بهتر نباشد) .اما دندان ها هدایائی غیر قابل جایگزین از طرف والدین ما هستند. کشیدن دندان و جایگزینی آن با ایمپلنت همیشه در مواردی که دندان دچار مشکلات (پوسیدگی عصب ضربه و لثه) هستند بهترین و تنها راه حل نیست.
آیا دندان باید حفظ شود و یا کشیده شود؟
بنابراین دوراهی بر سر راه هر بهترین متخصص ایمپلنت و بیماران وجود دارد که آیا دندان را حفظ کنند و یا کشیده و ایمپلنت شود؟
حفظ و نگهداری دندانهای طبیعی با عملکرد و زیبایی بالا هدف اولیه درمان های دندانپزشکی است. پروتز ها( روکش ) نمی‌توانند با دندان طبیعی بیمار از نظر فیزیکی، بیومکانیکی و حس رقابت کنند .از مزیت های دندان در مقایسه با ایمپلنت حس اطراف ریشه دندان(properioception) و تطابق تحت نیروهای مکانیکی می باشد. از طرف دیگر نگهداری قهرمانانه و بدون منطق یک دندان به شدت تخریب شده می‌توانند باعث نتایج نامطلوب مثل عدم کار کرد و یا عفونت شود.
خارج کردن یا نگاه داشتن دندان
توقعات بیمار:
انتظارات بیمار باید با شفافیت مشخص و بررسی شود و در تمام لحظات طرح درمان در نظر گرفته شود برای مثال اگر یک دندان پس از معاینات کلینیکی اولیه کاندیدا کشیدن شد. در صورتی که بیمار علاقه بسیار شدیدی برای حفظ آن داشت باید به علاقه او در صورت امکان احترام گذاشت و در عین حال باید او را از نتایج و ریسک‌های این تصمیم آگاه ساخت بنابراین برای تمام فاکتورهایی که در ادامه بحث می کنیم خواسته بیمار یک فاکتور حیاتی در کشیدن یا نگه داشتن دندان می باشد.
انتظارات درمان: دستیابی به نتایج کلینیکی یا ماندگاری قابل مقایسه با بقیه دندان ها یکی از اهداف هر درمان دندان پزشکی می باشد ارزش استراتژیک یک دندان بخصوص یک فاکتور بسیار مهم در طراحی درمان می باشد. اگر حفظ یک دندان با لثه و استخوان تحلیل رفته مدنظر باشد باید به خاطر سپرد حفظ دراز مدت این دندان امکان دارد خواسته واقعی و قابل دستیابی نباشد. همچنین چنانچه پس از کشیدن دندان پروتز ایمپلنت به خوبی ساخته شود احتمال ماندگاری درازمدت آن حتی در بیماران با سابقه بیماری های لثه می تواند بسیار خوب باشد.
زیبائی: در دندانپزشکی مدرن بیمار به دنبال نتایج زیبا با کیفیت بالا می باشد. چون با توجه به نوع درمان که انجام میپذیرد، سلامتی، عملکرد مناسب، ماندگاری بالا نیز از خواسته های مهم بیمار است. در این رابطه لبخند احتمالا یکی از مهمترین فاکتورها برای صورت زیبا می باشد که شامل دندان ها (اجزای سفید ) ولثه ها ( اجزای صورتی) می باشد. تقارن تمام اجزای سفید و صورتی با یکدیگر یکی ازمهم ترین اجزاء زیبایی می باشد.
مسائل مالی: شرایط مالی هر شخص نقش اساسی در نوع و کیفیت درمان که دریافت می‌کند بازی می‌کند.
همکاری بیمار: امروز پذیرفته شده است که باکتری ها در بیمار مستعد، علت اصلی بیماری های لثه می باشند پس بهداشت بیمار نقش بسیار مهمی در نگهداری دندان های باقی مانده دارد. بدین ترتیب ماندگاری دندان ها در دهان افرادی که همکاری بهتری دارند بیشتر است بنابراین منطقی است که بگوئیم بیمارانی که از لحاظ ژنتیکی به بیماری های لثه مستعد هستند در عین حال همکاری خوبی هم ندارند شانس کمتری برای حفظ دندان هایشان در دراز مدت دارند. به علاوه یک مطلب را باید در خاطر داشت که جرم و پلاک باکتریایی نقش اساسی در ایجاد و توسعه بیماری های اطراف ایمپلنت دارد. بهداشت نامناسب و مصرف سیگار عوامل بسیار مهمی در بیماری های لثه اطراف دندان و ایمپلنت می باشد راه های زیادی برای ارزیابی بهداشت بیمار پیشنهاد شده است.
شدت بیماری های لثه: درمان بیماریهای لثه یک پروسه درمانی با هدف حفظ دندان های طبیعی بیمار در شرایط سلامتی و جلوگیری از تخریب های لثه و استخوان در آینده می باشد با این وجود بر اساس شدت مشکلات لثه کشیدن دندان به عنوان یک گزینه درمانی باید در نظر گرفته شود.
بر اساس چه پارامتر هایی کشیدن یا حفظ دندان انتخاب می شود؟
-
- میزان تحلیل لثه: به صورت کلی تحلیل لثه و استخوان، خونریزی (خود به خود یا در حین لمس یا مسواک زدن) علامت بیماری لثه هستند و در عین حال نشانگری از ادامه تخریب و تحلیل در آینده می باشد. پاکت ( پروب) مساوی و بیشتر از ۵ میلیمتر معمولاً نشانگر بیماری های لثه می باشد بنابراین عمق پاکت و میزان تحلیل استخوان معیاری مناسب برای تصمیم گیری از موارد سرنوشت دندان است در صورت وجود عمق پاکت بیشتر از ۷ میلیمتر معمولاً حفظ دندان فایده ای ندارد(.عمق پاکت به میزان جداشدن لثه از دندان گفته می شود).
- لقی: لقی دندان یکی از بهترین پارامتر ها برای مشخص کردن پیش آگهی دندان است لقی توسط دو وسیله سخت و با فشار حدود ۱۰۰ گرم سنجیده می شود. به صورت کلی لقی درجه سوم به علت تخریب لثه و استخوان قابل درمان نیست و دندان کشیده می‌شود. لقی درجه دوم نیاز به بررسی بیشتر و در نظر گرفتن بقیه فاکتورها دارد شاید با وصل کردن دندان ها به هم (splinting)بتوان آن را درمان کرد و در نظر داشته باشید که لقی دندان ها در دوره های مختلف عمر و حتی در یک روز متفاوت است. به خوبی مشخص است که دندانهای تک ریشه لقی بیشتری نسبت به دندان های چند ریشه دارند. لقی به ۴ کلاس تقسیم می شود:
- صفر
- کلاس ۱—> لقی بیشتر از حالت نرمال
- کلاس ۲—> لقی تا ۱mm
- کلاس ۳—> لقی بیشتراز >۱mm
آبسه های لثه ای راجعه
آبسه های لثه ای باعث تخریب فعال استخوان و لثه در یک دوره زمانی بسیار کوتاه می شوند و در پیش آگهی دندانها حتما باید مدنظر قرار گیرند. آبسه های لثه ای سومین رتبه در اورژانسهای دندانپزشکی را دارد. از دست دادن دندان و گسترش عفونت بعضی از عواقب این آبسه می باشد. چرک علامت اصلی آن می باشد. وقتی در یک دندان آبسه های لثه ای مکرر رخ بدهد پیش آگهی آن را بسیار ضعیف می کند و کشیدن دندان را باید مدنظر قرار داد. در مطالعات دیده شده است که معمولا حدود نیمی از دندان های دارای آبسه در نهایت کشیده می شوند.
تحلیل استخوان
تحلیل استخوان یکی از مهمترین فاکتورهایی است که بر روی پیش آگهی دندان تاثیر می گذارد. تحلیل استخوان اغلب باعث لقی دندان و از دست رفتن دندان می شود. تحلیل استخوان اغلب اوقات بوسیله آنالیز رادیوگرافیک مشخص می شود.
رادیوگرافی های دو بعدی که اغلب مورد استفاده قرار می گیرند شامل چه مواردی است؟
- پری اپیکال
- بایت وینگ
- رادیوگرافی اکلوزال
در میان این تکنیک ها رادیوگرافی پری اپیکال شایع ترین تصویر در میان رادیوگرافیها می باشد. در صورتی که تحلیل استخوان کمتر از ۳۰%باشد دندان می تواند درمان و حفظ شود. وقتی تحلیل استخوان میان ۶۰-۳۰%باشد تحلیل استخوان اساسی اتفاق افتاده است و دندان احتمالا می تواند درمان و برای دوره طولانی در دهان باقی بماند. ولی وقتی تحلیل استخوان بیش از ۶۰%یا ۳/۲ طول ریشه را در بر گرفته شاید بتوان با نگهداری بسیار مناسب دندان را حفظ کرد ولی به صورت کلی شانس ماندن این دندان در درازمدت سئوال برانگیز است.
مورفولوژی ضایعه استخوانی
تحلیل استخوان می تواند به دو فرم عمودی و افقی اتفاق بیافتد. اگر تحلیل در تمام دور دندان بصورت مساوی اتفاق نیافتد، بدین معنی که در سطوح مختلف دندان میزان تحلیل استخوان متفاوت باشد،ت حلیل عمودی است. این فرم تحلیل (عمودی) برای بازسازی مطلوب تر از نوع افقی می باشد.
درگیری فورکا
فورکا به ناحیه میان ریشه های دندانها می گویند درگیری ناحیه فورکا به علت دسترسی سخت به آن برای پزشک و بیمار، تاثیر بسیار منفی برروی پیش آگهی دندان دارد.
- کلاس ۱ تحلیل استخوان کمتر از ۳ میلی متر.
- کلاس ۲ تحلیل استخوان بیشتر از ۳ میلی متر.
- کلاس ۳ از یکطرف به طرف دیگر باز است.
دندان با درگیری فورکا درجه ۳ معمولا پیش آگهی خوبی ندارد و درمان آنها در تمام انواع موقعیتها غیر قابل پیش بینی می باشد.
سطح استخوان در مجاورت با دندان های دیگر در مقایسه با فورکا:
سطح استخوانهای مجاور نسبت به فورکا (ناحیه انشعاب ریشه های یک دندان) باید بالاتر باشد و در صورت پایین تر بودن هیچ درمانی قابل پیش بینی نیست.
آنومالی های ریشه و قطع ریشه
در این موارد دسترسی بیمار و کنترل جرم و پلاک سخت می شود. مواردی وجود دارد که یک ریشه دندان چند ریشه آسیب دیده یا غیر قابل درمان است پس می توان آن ریشه را خارج کرد و برروی بقیه دندان روکش قرار دارد. بعد از پیدایش ایمپلنت این درمانها کمتر بکار می رود و اگر هم انجام شود بیشتر به علت مشکلات مالی و عدم امکان انجام ایمپلنت است. موفقیت دندانهای قطع ریشه در ۵ سال ۸۵%و در ۱۰ سال ۶۸%بوده است. علت آن هم کمتر بودن ساپورت استخوان دندان مورد نظر می باشد.
علت شناسی و فاکتورهای درمانی
برای مدیریت صحیح بیماریهای لثه علت اصلی بیماری باید شناسائی و رفع شود. رفع علت به بدن یک شانس برای بازسازی بافتهای از دست رفته خود میدهد.
بیماری لثه راجعه چیست؟
انواعی از بیماریهای لثه وجود دارد که به درمان پاسخ نمیدهند در چنین مواردی حفظ این دندان ها فایده ای ندارد و پس از چند بار درمان باید اقدام به کشیدن دندان کرد .
حضور جرم
برای درمان موفق یک نقص لثه ای اولین و مهمترین عامل ،شناسائی علت و کنترل آن می باشد. اگرچه جرم و پلاک میکروبی علت اولیه بیماریهای لثه در شخص مستعد هستند بسیاری از بیماریهای سیستمیک و شرایط موضعی به عنوان فاکتورهای مشارکت کننده در پیشرفت بیماری شناخته شده اند.
جرم دندانی چیست؟
به تجمعات معدنی بر روی سطح دندان جرم گفته می شود و بر اساس موقعیت آن به دو نوع بالای لثه ای و زیر لثه ای تقسیم می شود. اغلب باعث ایجاد التهاب در لثه بیمار می شود. چون این جرم ها مملو از باکتریها و محصولات مضر آنها می باشند. به صورت کلی وقتی در کنار یک دندان جرم باشد احتمال موفق بودن درمان بیشتر است چون با حذف آن بیماری رفع می شود ولی وقتی جرم وجود ندارد معمولا استعداد ژنتیکی به بیماریهای لثه وجود دارد که رفع آن غیر ممکن است .
نزدیکی ریشه ها و درمان ریشه دندان
در دندان های چند ریشه ای در صورتی که ریشه هابه هم بسیار نزدیک باشند (کمتر از ۸/۰میلی متر ) و این دندان مبتلا به بیماری لثه شود معمولا درمان همچین دندانهایی غیر ممکن می باشد.
پوسیدگی در دندان ها در صورت پیشرفت باعث التهاب عصب دندان و نیاز به عصب کشی (یا درمان ریشه ) می شود. به صورت کلی درمان ریشه دندان وقتی اولیه باشد (برای دفعه اول انجام شود) موفقیت درمان بالاست و در صورتی که درمان ریشه انجام شده ولی ناقص و نا موفق باشد احتمال موفقیت درمان مجدد بسیار پایین می آید.
پارامتر های مهمی در این رابطه دخیل هستند:
- نوع ترمیم دندان و احتمال نشست میکروبی در زیر آن
- سایز ضایعه استخوانی (در نتیجه درمان ریشه اولیه نامناسب)
- مهارت دندانپزشک
دندانهای دارای روکش معمولا دارای بقاء بیشتری نسبت به دندانهای دارای ترمیم کامپوزیت و یا آمالگام هستند. هر چقدر سایز ضایعه انتهای ریشه کوچیکتر باشد احتمال موفقیت عصب کشی مجدد دندان بیشتر است. متوسط بقاء دندان عصب کشی شده توسط دندانپزشک عمومی پس از ۵ سال ۷/۸۹% می باشد و در صورت انجام توسط متخصص ۹۸%می باشد.
فاکتورهای ترمیمی
ترمیم های با کانتور های نا مناسب یا لبه دار محل تجمع جرم و پلاک هستند و باعث التهاب و تخریب استخوان می شوند. ولی وجود یک ترمیم نا مناسب بر روی یک دندان عامل کشیدن آن نمی باشد چون ترمیم قابل اصلاح و یا تعویض است. پوسیدگی یک پروسه عفونی پاتولوژیک است که باعث درگیری دندان می شود و منجر به تخریب دندان، حساسیت عصب و درد و در نهایت در صورت عدم درمان باعث از دست رفتن دندان می شود.
نسبت طول تاج به ریشه
نسبت طول تاج به ریشه نیز درماندگاری دندان مسئله تعیین کننده ای است. در صورتی که نسبت تاج به ریشه دندان زیاد باشد (یعنی ریشه ضعیف باشد) دندان وضعیت مناسبی ندارد. باید ریشه دندان حداقل به اندازه تاج و یا بزرگتر از آن باشد(نسبت ۱ به ۱ ) و در صورتی که ریشه از تاج کوچکتر باشد دندان مناسب نگهداری نیست.
عادات دهانی بیمار مثل دندان قروچه هم عامل مهمی در تصمیم گیری نگهداری دندان تخریب شده است. نیاز دندان به پست و کور و روکش هم یک عامل مهم در تصمیم گیری می باشد. هرچه دندان دارای تخریب بیشتر و نیاز به درمانهای بیشتری داشته باشد ریسک عدم موفقیت بالاتر می رود.
عوامل مهم دیگر تاثیر گذار
- سیگار: سیگار یک عامل بسیار مهم در ایجاد بیماری های لثه می باشد . احتمال ایجاد بیماریهای لثه را تا ۸ برابر افزایش می دهد.تاثیر سیگار بر لثه ها وابسته به تعداد سیگار کشیدن میباشد بدین معنی که تعداد بیشتر سیگار باعث تخریب بیشتر بافتهای لثه می شود. سیگار باعث ضعیف شدن سیستم ایمنی شخص هم می شود و احتمال وجود باکتریهای بیماریزا و تخریب را بیشتر می کند.
- شرایط سیستمیک: ارزیابی شرایط پزشکی بیمار قبل از طرح درمان باید بررسی شود.
بیماریهای زیادی وجود دارند که بررسی لثه و استخوان و سلامتی آنها تاثیر گذارند از جمله:
- دیابت
- بیماریهای سرکوب کننده سیستم ایمنی
- بیماریهای خونی و ژنتیکی
- اختلالات هورمونی
بیماریهای از قبیل فشار خون، جراحی های قلبی، شیمی درمانی، اشعه درمانی و اختلالات انعقادی برروی طرح درمان جراحی بیمار تاثیر گذار است.
در این میان سه بیماری زیر بخاطر شیوع و تاثیر آنها برروی پیشرفت بیماری و موفقیت درمان بسیار مهم هستند:
- دیابت نوع ۱و۲٫
- فشار خون
- پوکی استخوان
در صورتی که بیمار یک شرایط پزشکی خاص دارد که بخوبی کنترل نشده است، حفظ دندان کار عاقلانه تری است چون جراحی می تواند برای بیمار ریسک داشته باشد .
استفاده از بیس فسفونات ها و مهارت دندانپزشکی
در صورتی که بیمار بیش از ۳ سال است که از بیس فسفونات ها استفاده می کند بهتر است که جراحی برای او انجام نشود چون ریسک نکروز استخوان بالا می رود. هرچه مهارت و تجربه دندانپزشک بالاتر باشد احتمال موفقیت درمان ها بیشتر است.
نتیجه گیری:
تصمیم برای نگهداری یا کشیدن دندان و انجام ایمپلنت در بسیاری موارد ساده است ولی مواردی هم وجود دارد که نیاز به بررسی تمام فاکتورهای موضعی و سیستمیک بیمار هست. بصورت یک قانون کلی در صورتی که احتمال ماندگاری دندان برای حداقل ۵ سال وجود ندارد باید به فکر جایگزینی آن بود. در تصمیم گیری فاکتور های بسیار زیادی دخیل هستند مثل توقعات بیمار، وضعیت دندانهای باقیمانده، بهداشت بیمار، داشتن بیماریهای سیستمیک، مصرف سیگار که دندانپزشک با توجه به تجربه و مهارت خود و بررسی عوامل دخیل اقدام به کشیدن و یا حفظ دندان می کند.