مشکلات پس از جراحی ایمپلنت

اگر چه استفاده از ایمپلنت های دندانی برای جایگزینی دندان های از دست رفته یک روش موفق و ایمن است، با این حال این روش درمان دارای مسائل و مشکلاتی نیز در زودهنگام و دیرهنگام می‌باشد که در صورت عدم وجود تخصص و تعهد لازم در تیم درمان تشدید هم می شود.

 مشکلات دیر هنگام حدوداً ۳ ماه پس از گذاشتن روکش برروی ایمپلنت شروع می شوند و شامل:

1. شکستن روکش.
2. التهاب مخاط ایمپلنت (موکوزیت).
3. التهاب لثه و استخوان ایمپلنت(پری ایمپلنتیت).
4. شکستن ایمپلنت.

در حالی که مشکلات زودهنگام شامل مشکلاتی می شوند که قبل از جوش خوردن ایمپلنت رخ میدهد. طبیعت آسیب رسان ذاتی این پروسه به مخاط  و بافت‌های استخوانی و ساختارهای مجاور ناحیه می باشد.

 این مشکلات شامل:

1. تورم و کبودی.
2. خونریزی.
3. درد.
4. اختلالات حسی عصبی.
5. شکستگی فک.
6. عفونت.
7. عدم جوش خوردن ایمپلنت به فک پایین.

در مقاله زیر به این ۴ مسئله می پردازیم:

1. خونریزی پس از عمل.
2. تورم پس از عمل.
3. عفونت پس از عمل.
4. اختلالات حسی عصبی.

خونریزی پس از عمل

اگرچه خونریزی عروقی معمولا در لحظه گذاشتن ایمپلنت رخ می دهد با این حال خونریزی تاخیری نیز ممکن است رخ دهد.

پروسه های هموستاتیک بدن (بند آوردن خون) به وسیله دو عامل فعال می‌شوند:

• آسیب مستقیم( فیزیکی).
• آسیب غیر مستقیم( تحریک سلول های عروقی).

انقباض عضلات صاف باعث تنگی عروق می شود که در نتیجه جریان خون در ناحیه کاهش می یابد. همزمان تجمع پلاکت ها باعث متوقف شدن خونریزی می شود.

خونریزی پس از جراحی بسته به قطر آن به سه دسته تقسیم می شود:

1. پتشی (peteshiae)<2میلی متر.
2. پورپورا (purpura)2-10 میلی متر.
3. اکمیوز (ecchymosis)< 10 میلی متر.

فاکتورهای زمینه ای بیمار که می تواند باعث خونریزی های پس از عمل شوند شامل:

1. شرایط پزشکی (مثل اختلالات پلاکتی).
2. داروهای مصرفی بیمار (ضد انعقادی).
3. فاکتور های موضعی (مثل وسعت ناحیه جراحی).

در مورد ایمپلنت پایه فلزی باعث ایجاد فشار به درون حفره استخوان می شود. در نتیجه خود باعث متوقف شدن خونریزی م یشود. در جراحی های ایمپلنت ساده که بیمار هیچ مشکل پزشکی نداشته باشد خونریزی های پس از عمل، از بافت نرم می باشد. پروسه های پیچیده تر مثل پیوند استخوان و جراحی سینوس لیفت می توانند احتمال خونریزی حین عمل و پس از عمل را افزایش دهند.

طبیعت ذاتی پر خون حفره سینوس علت ایجاد خونریزی های پس از جراحی آن می باشد که در نتیجه آن احتمال خونریزی‌ و کبودی صورت رخ می دهد که امری طبیعی است اکثر خونریزی‌های شدید پس از عمل می توانند به وسیله شناسایی بیمارانی که در ریسک بالاتری برای خونریزی قرار دارند جلوگیری شوند. این مهم از طریق گرفتن تاریخچه دقیق پزشکی از بیمار به دست می آید.

عوامل کلی که به عدم ایجاد خونریزی کمک می کنند:

1. پرهیز از ورزش.
2. رژیم غذایی نرم.
3. عدم آسیب به ناحیه (مثلا با مسواک).

یکی از راه‌حل‌های متوقف کردن خونریزی استفاده از گاز استریل آغشته به کلروهگزیدین در ناحیه می باشد. باید به بیمار گوشزد کرد که فشار گاز باید حداقل ۳۰ دقیقه در ناحیه باشد.

خونریزی پس از عمل از بینی معمولاً خود به خود متوقف می شود ولی با این حال باید به بیمار راهنمایی های لازم را در مورد مدیریت آن داد که شامل:

بالا گرفتن سر و فشار انگشت به ناحیه بینی حداقل ۲۰ دقیقه یا استفاده از کمپرس های بینی می باشد .

هموستاز (متوقف شدن خونریزی) از روش‌های مختلفی قابل دستیابی است:

• عوامل شیمیایی: بی حسی های موضعی دارای آدرنالین، سولفات آهن، کلرید آلومینیوم (دهانشویه ترانگزمیک اسید).
• مواد القا کننده لخته خون: سلولز اکسید شده ، گازهای کلاژن.
• فشارهای فیزیکی با گاز.
• الکتروکوتر.

 بسته به شرایط ممکن بهترین متخصص ایمپلنت تصمیم می گیرد که از کدام روش یا ترکیبی از آن ها بهره بگیرد.

 تورم پس از عمل

جایگذاری ایمپلنت باعث تهاجم به بافت های لثه و استخوان می‌شود و باعث ایجاد التهاب برای حذف بافت های آسیب دیده توسط بدن می شود. تورم یک نمای کلاسیک از التهاب حاد است که باعث افزایش درد و از دست دادن عملکرد و آسیب موقت به اعصاب می شود. درمان درد و تورم پس از عمل نباید باعث آسیب به پروسه التیام شوند. جلوگیری از آسیب اضافی به مخاط زخمی در کاهش وسعت و ماندگاری بافت های متورم مهم است.

بسیاری از مراقبت های پس از عمل که در بالا توضیح دادم (مثل مسواک زدن آرام با مسواک نرم) فواید زیادی در کاهش آسیب به مخاط را دارد. اگر قرار است بیمار از پروتز متحرک موقت استفاده کند باید آن را طوری تنظیم کنیم که بر روی ناحیه جراحی فشار وارد نکند و در غیر این صورت باعث تداخل با پروسه ترمیم می شود و احتمال عفونت و تورم بالا می رود. علیرغم کارآمدی دارو های ضد التهابی غیر استروئیدی (NSAIDS) و کورتون ها در کاهش تورم پس از جراحی بعضی شواهد حاکی از آن است که آن ها تاثیر منفی بر روی پروسه جوش خوردن استخوان به ایمپلنت دارند.

کمپرس سرد (یخ ) روشی کارآمد برای کاهش تورم پس از جراحی می باشد و حتی به عنوان جایگزین دارو ها برای کاهش تورم می تواند به کار برود. در صورت استفاده از داروها و کمپرس سرد به صورت همزمان احتمال تورم بسیار کاهش می یابد. کمپرس سرد باعث تغییر دمای پوست از ۳۳ درجه به ۱۵ – ۱۰ درجه که باعث کاهش جریان عروقی، کاهش پاسخ های التهابی سلولی و همچنین کاهش درد می شود، در حالی که تقریبا تاثیر منفی بر روی پروسه التیام ندارد. برای کمپرس یخ انواع تجاری موجود است البته می توان چند قطعه یخ را در یک پلاستیک قرار داد و از آن استفاده کرد.

استفاده از کمپرس سرد باید به صورت متناوب  باشد یعنی ۱۰ دقیقه گذاشته و به مدت ۲۰ دقیقه برداشته شود در غیر این صورت باعث آسیب عصبی و یا حتی سرمازدگی ناحیه می شود. این کار را ۴ ساعت اول پس از جراحی باید انجام داد البته بیمار مجاز است تا ۴۸ ساعت بعد هم از این روش استفاده کند و قطعاً به کاهش تورم کمک بسزایی می کند.

عفونت پس از عمل

جوش خوردن استخوان به ایمپلنت و ترمیم بافت نرم برای موفق شدن ایمپلنت حیاتی است.

التیام مخاط دهان مشابه التیام پوست می باشد و شامل مراحل:

1. هموستازیس.
2. التهاب.
3. تزاید.
4. ریمودلینک.

با این تفاوت که این پروسه در مخاط سریع‌تر و با اسکار کمتر( جای زخم) صورت می گیرد و علت آن هم وجود فاکتورهای رشدی در بزاق می باشد. اگرچه عفونت ناحیه ایمپلنت غیرمعمول است.

عوامل زیر می تواند احتمال عفونت پس از عمل را بالا ببرد:

• فاکتور های عمومی:

1. بیماری‌های سیستمیک: دیابت، پوکی استخوان، کمبود ویتامین D.
2. درمان های پزشکی: اشعه درمانی شیمی درمانی.
3. سیگار و مصرف بالای الکل.
4. سوء تغذیه.

• فاکتور های موضعی:

1. ناحیه ایمپلنت: فک بالا، استخوان ضعیف (نوع ۴).
2. پیوند استخوان.
3. بهداشت پایین.
4. خطاهای پزشک.

در صورتی که دیابت بیمار کنترل شده باشد تفاوتی میان ترمیم زخم او با بیماران سالم وجود ندارد. قرار دهی ایمپلنت در بیماران که تحت اشعه درمانی قرار گرفته اند باعث بالا رفتن ریسک نکروز فک و عدم جوش خوردن ایمپلنت می شود در این بیماران میزان شکست ایمپلنت در فک بالا نسبت به فک پایین بیشتر است و هر چقدر میزان دوز اشعه و زمان‌درمان بیشتر بوده باشد احتمال شکست ایمپلنت بیشتر میشود. در بیماران پوکی استخوان هم پس از مصرف بیس فسفونات ها احتمال نکروز فک و شکست ایمپلنت بالا می رود.

سیگار دارای آثار مخرب بیشماری بر روی مخاط دهان می باشد. آثار مستقیم شامل:

1. از طریق تنگ کردن عروق.
2. بالا بردن دمای دهان.
3. تاثیرات سمی محصولات آن.

و آثار مستقیم:

از طریق جلوگیری از مکانیزم های التهابی می باشد. در نهایت سیگار باعث بالا رفتن ریسک عفونت پس از عمل و شکست پیوند استخوان و ایمپلنت میشود. به صورت ایده آل بهتر است ۳ ماه قبل از ایمپلنت، سیگار ترک شود در صورتی که بیمار قادر به انجام آن نباشد بهتر است ۲۴ ساعت قبل و ۵ روز بعد از عمل سیگار نکشد.

بهداشت مناسب قبل و بعد از عمل جراحی یک عامل بسیار مهم در موفقیت درمان ایمپلنت می باشد. دهانشویه ها مثل کلروهگزیدین دارای تاثیر بسیار عالی بر روی ترمیم زخم های دهان دارند. این دهان شویه دارای محبوبیت بسیار بالاتری در میان متخصصین ایمپلنت می باشد و علت آن اثرات ضد میکروبی با طیف گسترده آن می باشد تاثیرات ضدمیکروبی آن تا ۴ساعت پس از مصرف باقی می‌ماند قبل از جراحی نیز یک دقیقه دهانشویه کلرو هگزیدین میزان باکتری‌های دهان را تا ۹۷ % کاهش می دهد. دهانشویه پس از عمل روزی سه بار به مدت یک هفته( تا کشیدن بخیه ها) باید انجام شود

آنتی بیوتیک:

استفاده از ۲gr گرم آنتی بیوتیک یک ساعت قبل از عمل پروسه جوش‌ خوردن ایمپلنت به استخوان را موفق تر کند. بیمارانی که به پنی سیلین حساسیت دارند می توانند از ۶۰۰ میلی گرم کلیندامایسین یک ساعت قبل از عمل استفاده کنند.

هنگامی که نیاز به پیوند استخوان یا جراحی سینوس لیفت می باشد ریسک عفونت پس از عمل بالا میرود و نیاز به استفاده از آموکسی سیلین ۵۰۰ میلی گرم هر ۸ ساعت به مدت ۱۰ روز می باشد در صورت حساسیت از کلیندامایسین ۳۰۰ میلی گرم در هر ۸ ساعت به مدت ۱۰ روز باید استفاده شود.

بیمارانی که جراحی سینوس لیفت انجام میدهند نباید فعالیت زیاد انجام دهند چون باعث ایجاد فشار بر روی غشاء سینوس می شود. از پرواز یا شنا کردن و یا غواصی برای ۲ هفته پس از سینوس لیفت باید پرهیز کرد. از عطسه کردن باید پرهیز کرد و در صورت وقوع عطسه با دهان باز انجام شود و در صورت حساسیت فصلی یا بسته بودن راه های بینی حتماً از داروهای آنتی هیستامین استفاده شود.

اختلالات حسی عصبی  

گذاشتن ایمپلنت در صورت عدم مهارت و تجربه متخصص ایمپلنت می تواند منجر به آسیب به عصب تری ژمینال شود که شامل اعصاب زیر میشود:

• عصب آلوتولار تحتانی (IAN).
• عصب منتال(چانه ای).
• عصب لینگوال(زبانی).
• عصب (تحت چشمی).

آسیب به عصب می تواند مستقیماً در زمان جراحی و یا غیر مستقیم در نتیجه فشار به عصب به وسیله ایمپلنت یا پروسه های التهابی اتفاق بیفتد. ارزیابی های سه بعدی قبل از عمل از طریق CBCT  (سی  تی اسکن) می تواند جلوگیری از عدم وقوع هم چنین حوادثی کمک کند.

در ایمپلنت در فک پایین باید حداقل ۲ میلیمتر فاصله از انتهای ایمپلت تا عصب فک وجود داشته باشد باید به بیمار آگاهی داد که در صورت دیدن علائم به متخصص ایمپلنت مراجعه کند در موارد حساسیت عصبی خفیف از داروهای ضد التهابی (NSAIDS)مثل بروفن میتوان استفاده کرد.

نتیجه گیری:

به صورت کلی مشکلات در ارتباط با ایمپلنت می تواند به وسیله ارزیابی های مناسب توسط یک متخصص ایمپلنت ماهر و با تجربه تقریباً به صورت کامل جلوگیری شود.